La diagnosi strutturale nel processo clinico

15 agosto 2013 » In: Diagnosi e modelli relazionali » Leave a comment

 


Diagnosi e discorso

La diagnosi è un atto provvisorio di orientamento, le parole pronunciate dal paziente sono lo strumento diagnostico elettivo, è centrale fare una diagnosi della struttura psichica del soggetto e questa diagnosi necessita di una metapsicologia. Ad esempio il criterio diagnostico secondo il modello teorico della scuola delle relazioni oggettuali è il rapporto imconscio del soggetto con l’oggetto primario, quello della prospettiva lacaniana il rapporto del soggetto con il desiderio che in origine e’ il desiderio dell’altro. 
Il discorso pronunciato quindi è la strada maestra e il sintomo una metafora. Mentre il sintomo cambia la struttura psichica rimane la stessa e costituisce la strategia economica del soggetto in rapporto all’altro e alla dimensione pulsionale e affettiva. Un soggetto a struttura psichica isterica, ad esempio, può sviluppare sintomatologie diverse nel corso della sua esistenza ed essere diagnosticato secondo un criterio psichiatrico diversamente nelle fasi del suo sviluppo, potrebbe, ad esempio, manifestare un disturbo alimentare nell’adolescenza, diventare dipendente dal lavoro e dal successo nell’eta’ adulta e diventare depresso successivamente, ma la sua struttura psichica rimane invariata; secondo la prospettiva lacaniana il suo rapporto con il desiderio e’ di ricercare il desiderio insoddisfatto, mentre nella prospettiva della scuola delle relazioni oggettuali e’ di mantenere la scissione fra il Se adulto sessuato e il Se infantile innocente.
Kernberg definisce la struttura psichica come il modo abituale di una persona di percepire se stesso e gli altri e di costruire specifiche relazioni affettive e cognitive con l’ambiente, è costituita, alla base, da strutture psicologiche composte da rappresentazioni del Se in relazione agli altri. Queste strutture psicologiche comprendono modelli relazionali, consapevolezza degli stati affettivi e valori morali.
Un’altro aspetto fondamentale è che la diagnosi clinica è fatta nella relazione ed il paziente, diversamente dal modello medico, è protagonista attivo del processo diagnostico. La diagnosi nel rapporto analitico prenderà la forma sempre più specifica di una riattualizzazione, nel transfert e nel controtransfert, delle condizioni intersoggettive iniziali causa della patologia.
L’obbiettivo analitico è la dialettizzazione del desiderio del soggetto, di favorire una separazione dal desiderio dell’altro o l’autonomia dal rapporto imconscio con l’oggetto primario che costringe lo sviluppo del Se. Il soggetto nevrotico è intrappolato nel desiderio dell’altro o nel rapporto con l’oggetto primario.

Diagnosi e i modelli.

E’ impossibile separare i dati clinici dalla teoria, l’osservazione è condizionata dagli assunti teorici dell’osservatore e dalla sua fedeltà ad un particolare modello teorico.
Per Freud la psicopatologia è la riedizione di una nevrosi infantile basata sul conflitto edipico. Modificazioni teoriche derivanti dal lavoro con pazienti disturbati (Fairbairn, schizoidi; Sullivan, psicotici; Kernberg, borderline) hanno concentrato l’attenzione sulle fasi di sviluppo pre-edipiche, ai disturbi primari nelle relazioni fra il soggetto e l’altro che causa il fallimento dello sviluppo del rapporto fra un soggetto intero che percepsice l’altro come diverso da sè.
La distinzione fra narcisismo e stati schizoidi, ad esempio, non si basa sulla descrizione clinica o sulla fenomenologia ma sull’alleanza a diversi modelli teorici. Il narcisismo si riferisce alle vicissitudini dell’impulso mentre la patologia schizoide alla scissione dell’Io. Lo stesso paziente agli occhi di analisti di persuasione diversa apparirà come una creatura diversa.
Freud guarda il paziente e vede un soggetto alle prese con un conflitto sottostante che coinvolge pulsioni aggressive e sessuali incompatibili il cui risultato sfocia nella formazione di un sintomo. Fairbarin vede un individuo che lotta con conflitti universali, parte della condizione umana e che cerca di sopravvivere attraverso legami ad altri significativi anche se dolorosi.
Per Kohut il paziente può essere visto come uomo tragico o colpevole a seconda che soffra di un disturbo della coesione del Sé o di una nevrosi edipica.
La diagnosi non ha una base indipendente e può essere compresa solo nel contesto più ampio della tensione creativa fra i vari modelli.
Per Winnicott ci sono tre principali categorie: la personalità intatta, per cui la tecnica classica è il trattamento elettivo perchè comporta un’interpretazione del conflitto edipico; la personalità non completa, cioè pazienti che si sentono minacciati da conflitti di amore ed odio; la tecnica interpretativa in questo caso non è sufficente inquanto questi pazienti hanno bisogno di attaccamento ed è determinante la gestione del controtransfert negativo; infine i pazienti senza struttura psichica formata, regrediti a fasi primarie, per i quali il trattamento consiste nella gestione dei bisogni. Sono pazienti che soffrono di un trauma al vero Sé potenziale che esistono unicamente come identità alienate e necessitano di un trattamento che offra opportunità regressive.
Fairbairn considera lo stato schizoide come una condizione universale e distingue fra due possibili reazioni al trauma della mancanza di amore materno incondizionato. La reazione depressiva è una possibile conseguenza a questa deprivazione nel caso sia eccessivamente traumatica e consiste nello sviluppo di rabbia e desiderio di attaccare l’oggetto amato per costringerlo a dare l’amore di cui ha così bisogno. La reazione schizoide è un’altra possibile reazione per cui l’eccessiva frustrazione del bisogno di amore porta alla formazione di un bisogno così totale ed urgente da trasformare l’amore del soggetto in amore divorante; lo schizoide si isola per paura che il suo amore possa danneggiare l’oggetto.
Per Lacan le categorie diagnostiche sono definite strutturalmente sulla base del rapporto al desiderio. Desiderio impossibile nel caso della nevrosi ossessiva o insoddisfatto nell’isteria. Lacan considera le nevrosi come una strategia per negare la castrazione originaria e modalita’ di ricerca nostalgica del rapporto fusionale preverbale col materno definitivamente perso per via dell’ingresso nell’ordine simbolico.
L’analista, in questa prospettiva, deve incoraggiare la dialettizzazione del desiderio e favorire la separazione dal desiderio dell’altro.

La diagnosi psicoanalitica del carattere

Anche secondo N. McWilliams uno dei punti di forza della tradizione psicoanalitica è la attenzione alla struttura della personalità. Una accurata valutazione diagnostica è utile principalmente alla individuazione del trattamento elettivo, alla sua pianificazione, fornisce informazioni sulla prognosi ed aiuta il terapeuta ad una maggiore empatia.
Nella teoria pulsionale originaria la comprensione della personalità veniva in secondo il criterio della fissazione alle diverse fasi evolutive mentre con la psicologia dell’Io il carattere diventa espressione dei diversi stili difensivi. Queste due modalità non sono in conflitto ma pongono l’accento su aspetti diversi della formazione della personalità.
La fissazione avveniva in conseguenza di una eccessiva gratificazione o frustrazione/deprivazione. Una personalità depressiva sarebbe legata ad un eccesso di gratificazione o frustrazione nel primo anno e mezzo di vita, durante la fase orale, mentre le personalità ossessiva ed isterica sono conseguenza di problemi nelle fasi anale e fallica.
Negli anni ‘50 Erikson opera una riformulazione degli stati psicosessuali in base ai compiti interpersonali ed intrapsichici propri di ciascuna fase, superando il biologismo di Freud. Nella fase orale, caratterizzata da una forte dipendenza, è determinante lo stabilirsi di una fiducia di base; la fase anale implica l’acquisizione dell’autonomia (il sentimento di vergogna e dubbio sono conseguenze di fallimenti nel raggiungimento dell’autonomia); la fase edipica è un periodo critico per lo sviluppo di un senso di efficenza e del sentimento di piacere legato all’identificazione con i propri oggetti d’amore.
M. Mahler descrive le fasi di sviluppo nei termini di un processo di separazione/individuazione e con la sua teoria si colloca nell’area delle teorie delle relazioni oggettuali. Le fasi autistica e di relazionalità simbiotica, suddivisa nelle sottofasi, emergenza, sperimentazione e riavvicinamento sono considerate le tappe evolutive in questo modello. La patologia borderline, ad esempio, sarebbe compresa come un arresto dello sviluppo nella sotto fase di riavvicinamento, per cui la madre si irrigidisce e pensa di non dover assecondare il bisogno di rassicurazione e dipendenza del bambino che sviluppa un senso del Sé distinto, abbandonadolo ad una precoce e insostenibile consapevolezza della propria separatezza.
Nelle teorie delle relazioni oggettuali l’accento si sposta dalle difese adottate dall’Io nei confronti delle richieste pulsionali e delle esigenze della realtà esterna, al ruolo degli oggetti e al modo in cui sono stati soggettivamente vissuti, o come tali oggetti o aspetti del loro carattere sono stati interiorizzati.
La struttura è definita da rappresentazioni interne dell’oggetto e del Sé, e l’osservazione è spostata su come tali relazioni interne agiscono nella vita inconscia dell’adulto influenzando i rapporti con gli altri reali. L’aspetto curativo della relazione analitica acquista maggiore importanza rispetto alla dimensione di insight.
Nel modello della psicologia del Sé si pone attenzione a quegli aspetti della vita psichica che non possono essere compresi attraverso l’esplorazione del conflitto psichico, che sia esso concepito nei termini pulsionali o oggettuali, ma agli stati soggettivi del Sé che lotta per mantenere un senso di coesione. La patologia riguarda maggiormente i vissuti di vuoto e di disintagrazione del Sé.

I livelli evolutivi dell’organizzazione della personalità

Sempre secondo N. McWilliams non è possibile comprendere la struttura essenziale del carattere di un essere umano senza valutare due dimensioni distinte e tra loro interagenti: il livello evolutivo dell’organizzazione della personalità e lo stile difensivo all’interno di tale livello. La prima dimensione descrive il grado di individuazione o di patologia (psicotico, borderline, nevrotico), la seconda identifica il tipo di carattere (paranoide, depressivo, schizoide).
La psicologia dell’Io distingueva tra nevrosi sintomatica e nevrosi del carattere; nel primo caso qualche cosa di attuale riattiva un conflitto infantile inconscio ed il paziente utilizza meccanismi difensivi disadattivi per affrontarlo. Nel caso di difficoltà di tipo caratteriale si tratta di rendere ego-alieno ciò che è sempre stato ego-sintonico inquanto il paziente non ha mai avuto l’esperienza di una modalità più sana di vivere.
Nei modelli relazionali la differenziazione fra patologie psicotica, borderline e nevrotica ha a che fare con problemi primari di dipendenza (fiducia/sfiducia), con problemi secondari di separazione-individuazione (autonomia/vergogna e dubbio), o a livelli più avanzati di identificazione (iniziativa/colpa).
Chi si trova in una condizione psicotica appare fissato ad un livello fusionale precedente alla separazione in cui non riesce a differenziare ciò che è dentro da ciò che sta fuori; chi è in una condizione borderline è invece fissato su conflittualità diadiche tra fusione totale, temuta per il rischio di annullamento dell’identità, e totale isolamento, vissuto come abbandono traumatico; infine chi ha difficoltà di tipo nevrotico si dibatte in un conflitto tra ciò che è desiderato e ciò che è temuto, il prototipo del conflitto nevrotico è il dramma edipico.

I processi difensivi

Le persone più sane utilizzano la rimozione come difesa fondamentale a preferenza di soluzioni più indiscriminate come il diniego, la scissione, l’identificazione proiettiva ed altri meccanismi arcaici.
L’etichetta diagnostica indica il modello difensivo abituale di una persona. Le difese vanno anche concepite nella dimensione di sforzo adattivo e creativo della persona, la migliore soluzione possibile al fine di evitare sentimenti intensi e minacciosi, principalmente l’angoscia, e per regolare l’autostima e la coesione del Sé.
In generale le difese che vengono considerate primitive sono quelle che implicano il confine tra il Sé e il mondo esterno. Quelle secondarie, più mature, hanno a che vedere con i conflitti interni che coinvolgono le varie istanze psichiche.
Le difese primarie sono semplicemente i modi in cui noi riteniamo che il bambino piccolo percepisca il mondo, attraverso processi preverbali che precedono il principio di realtà e la costanza oggettuale.

Bibliografia

McWilliams, N. (1999) La diagnosi psicoanalitica. Ed. Astrolabio

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